L’OXYGENOTHERAPIE
L’oxygénothérapie à domicile est prescrite afin de soulager les insuffisances respiratoires chroniques qui ont comme principale conséquence un défaut d’oxygénation du sang.
Plusieurs études ont démontré l’efficacité de l’oxygénothérapie de longue durée en termes d’amélioration de la survie. On observe sous traitement :
- Une baisse de l’hématocrite
- Une baisse de la pression artérielle pulmonaire
- Une diminution des hospitalisations
- Une amélioration des fonctions cérébrales et de l’humeur
Cette thérapie peut être prescrite à court ou à long terme, en poste fixe ou adaptée à la déambulation. Le bénéfice de l’oxygénothérapie longue durée sur la survie a bien été démontrée pour une utilisation d’au moins 15H /J.
L’oxygénothérapie à court terme (OCT)
durée inférieure à 3 mois.
Tous les médecins peuvent prescrire une OCT à la suite d’une décompensation aiguë ou en cas d’instabilité transitoire d’une BPCO ou autre maladie pulmonaire, l’oxygénothérapie ne sert alors qu’à passer un cap et souvent à éviter l’hospitalisation en l’absence de signes cliniques sévères.
L’oxygénothérapie à court terme est également prise en charge lors d’épisodes d’instabilité transitoire de l’insuffisance cardiaque et chez les malades atteints de néoplasie évoluée.
Dans l’oxygénothérapie à court terme on utilise un concentrateur et/ou des bouteilles d’oxygène gazeux.
A la fin des trois mois, il y a deux possibilités :
- Arrêt de l’oxygénothérapie
- Le patient rentre dans les critères d’une prise en charge d’oxygénothérapie de longue durée (OLT)
L’oxygénothérapie à long terme (OLT) en poste fixe
Prescripteurs :
- Pneumologue
- Médecin d’un centre de ressources et des compétences d’un centre de mucoviscidose
- Médecin d’un centre de compétences de l’HTAP (hypertension artérielle pulmonaire)
- Pédiatre ayant une expertise en insuffisance respiratoire de l’enfance
Demande d’Entente Préalable (DEP) obligatoire
- La prise en charge initiale est valable 3 mois puis se renouvèle tous les ans.
Indications :
L’oxygénothérapie à long terme en poste fixe concerne les pathologies obstructives (BPCO) et les pathologies restrictives (maladies respiratoires chroniques stables…) à distance d’une décompensation, avec un traitement médical et une prise en charge déjà optimisés.
Examens complémentaires demandés :
- Le critère fondamental de prescription est la mesure par le pneumologue des gaz du sang.
- Si la PaO₂ > 55 mmHg = l’indication d’oxygénothérapie longue durée à domicile est formelle
- Si la PaO₂ est comprise en 56 et 59 mmHg l’indication est justifiée en cas de cœur pulmonaire chronique, d’HATP moyenne et/ou de polyglobulie, ou de désaturations nocturnes sans syndrome d’apnées du sommeil associé. Dans ces cas, la prise en charge des désaturations induites par l’exercice ne constitue pas pour l’instant une indication d’oxygénothérapie à long terme
- Le cas particulier des insuffisances respiratoires restrictives, l’oxygénothérapie peut être prescrite pour un PaO₂ < 60 mmHg
La surveillance gazométrique des patients est donc importante pour ne pas laisser passer le cap de l’indication d’oxygénothérapie qui marque généralement un tournant évolutif de la maladie.
L’équipement fourni par le prestataire de santé comprends :
- Un concentrateur d’oxygène qui fournit du gaz enrichi en oxygène
- Du « petit matériel » : tuyau, lunette nasale, masque ou sonde nasale
- Un humidificateur
- Une bouteille d’oxygène gazeux de secours
L’oxygénothérapie à long terme de déambulation
Cette thérapie s’adresse particulièrement aux patients qui déambulent plus d’une heure par jours.
Les indications sont les mêmes qu’en OLT en poste fixe. Cependant les conditions peuvent changer :
- PaO₂ < 55 mmHg à l’effort
- Amélioration de la dyspnée, de la gazométrie sous oxygène
- Test de marche de 6 minutes obligatoire
Remarques
- L’arrêt du tabac est impératif afin d’éviter une dégradation de la maladie et des risques liés à la source d’oxygène (incendies, explosions)
- Pour les départs en vacances et en week-end, les concentrateurs peuvent être emportés. Pensez à prévenir suffisamment en avance les compagnies aériennes
LA VENTILATION NON INVASIVE
Le système de ventilation de l’organisme
La ventilation « naturelle » ou « spontanée » assure, à chaque respiration, le renouvellement de l’air contenu dans les poumons. La « force motrice » est produite naturellement par les muscles respiratoires.
La ventilation « artificielle », ou assistance respiratoire, est effectuée à l’aide d’un respirateur qui supplée voire remplace les muscles respiratoires. En créant une pression positive dans les poumons, cela permet de faire entrer l’air jusqu’aux alvéoles afin d’oxygéner le sang. La « force motrice » est alors produite par une machine : le respirateur ou ventilateur.
La ventilation artificielle permet de diminuer la consommation d’oxygène en soulageant les muscles respiratoires (dont le diaphragme)
La ventilation non invasive
Le traitement de l’hypoventilation repose aujourd’hui, sur l’utilisation de la ventilation non invasive (VNI). Cette technique est appliquée dans les services de soins intensifs aussi bien pour les pathologies aiguës que chroniques.
L’hypoventilation est un apport d’air insuffisant au niveau des poumons. Cela entraine une diminution des échanges gazeux au niveau des alvéoles pulmonaires et ainsi une diminution d’oxygénation du sang (hypoxémie). Elle peut aussi s’accompagner d’une augmentation de la quantité de dioxyde de carbone (hypercapnie).
Cette hypercapnie témoigne de la baisse d’efficacité de la pompe ventilatoire ; elle expose le patient insuffisant respiratoire à un risque élevé de décompensation du fait des faibles réserves dont il dispose.
L’hypoventilation peut être traitée par une machine d’assistance respiratoire appelée ventilateur. Celui-ci permet d’augmenter le volume courant, c’est-à-dire le volume d’air qui entre dans les poumons lors d’une inspiration. Il peut être connecté au ventilateur de deux façons :
- Par la trachéotomie (ouverture faite au niveau de la trachée) = invasif
- Par masque nasal ou facial = non invasif
Les avantages de la VNI sont les suivants : diminution des risques infectieux ou traumatiques, augmentation du confort de vie, moins d’épisodes de décompensation (donc d’hospitalisations). La durée du traitement varie selon la sévérité de la pathologie (de 8h à 24h).
Les indications de la VNI
La VNI est prescrite chez les insuffisants respiratoires pour lesquels la mécanique ventilatoire est défaillante (augmentation des résistances bronchiques, limitation du débit expiratoire et augmentation du volume pulmonaire) et le travail respiratoire intensifié. L’indication est posée en cas d’hypercapnie modérée (PaCO₂ > 45 mmHg) ou à l’issue d’une décompensation aiguë.
Chez les patients atteints de BPCO plusieurs situations peuvent nécessiter un recours à la VNI :
- Une hypercapnie plus sévère (PaCO₂ > 55 mmHg)
- L’hypoxémie (PaO₂ < 55 mmHg)
- La persistance de désaturations nocturnes sous oxygène.
- Les récidives de décompensations aiguës.
Dans ces cas, l’oxygénation de longue durée (seul traitement validé chez les BPCO hypoxémiques) doit avoir été essayée et s’être avérée insuffisante ou mal tolérée avant d’envisager la VNI.
Le matériel utilisé pour la VNI
Un ventilateur : cet appareil permet de réaliser une ventilation mécanique artificielle lorsque la ventilation spontanée est incapable d’assurer une respiration convenable. Il est choisi en fonction des particularités de chaque individu et les réglages sont déterminés pour chaque malade par le médecin prescripteur.
Les accessoires :
- Les tuyaux font le lien entre le patient et le ventilateur et se branchent sur le masque nasal d’un côté et sur la machine de l’autre.
- L’humidificateur chauffant : appareil branché sur le circuit inspiratoire entre le ventilateur et le masque afin d’humidifier l’air inspiré.
- Le nez artificiel (ou Echangeur de Chaleur et d’Humidité) : petit dispositif qui humidifie et filtre l’air inspiré. Il se place entre le masque et le circuit du ventilateur. Il peut être une alternative à l’humidificateur chauffant.
Les masques (ou interfaces) : c’est par l’intermédiaire d’un masque le plus souvent facial (nez-bouche), que l’air généré par le ventilateur parviendra aux poumons du malade. Le choix du masque joue un rôle majeur dans l’efficacité du traitement.
En effet, le masque est soumis à plusieurs caractéristiques, essentielles à son bon fonctionnement :
- Être le plus étanche possible au niveau du nez (maque nasal) et de la bouche (masque facial) afin d’éviter les fuites d’air et garantir un niveau de pression efficace pour la ventilation.
- Ne pas entraîner d’irritation nasale, que ce soit sur l’arête nasale ou au niveau des ailes du nez.
- Être le plus « confortable » possible pour être bien toléré par le patient pendant sa ventilation
Remarque
La VNI nécessite la participation active du patient : l’absence de motivation ou l’incapacité à coopérer sont des contre-indications. D’autres conditions peuvent être défavorables à la mise en route d’une VNI :
- Les troubles de déglutition
- L’encombrement bronchique résistant aux méthodes de toux assistée
- L’obstruction nasale ou l’édentation non appareillée notamment pendant le sommeil
La pression positive continue (PPC)
Le traitement du SAS est strictement médical, il s’effectue la nuit pendant le sommeil au moyen d’appareils se fait par PPC qui propulsent de l’air ambiant au patient avec une « pression positive » (prescrite par le médecin) par l’intermédiaire d’un circuit (tuyau-masque) qui écarte les parois du pharynx comme une attelle pneumatique.
Quel est le processus de mise en place d’une PPC ?
Dans un premier temps le patient décrit ses symptômes tels que la fatigue diurne, des réveils fréquents pendant la nuit, un sommeil non réparateur, à son médecin traitant. Ce dernier va par la suite évaluer sa somnolence grâce à l’échelle d’Epworth. Cette évaluation permet d’obtenir un résultat sur 24 et de découler ou non sur un rendez-vous chez un spécialiste. Si le patient nécessite un rendez-vous chez un spécialiste il réalisera alors, dans la plupart des cas, une polygraphie ventilatoire qui permettra d’avoir des données précises sur la qualité du sommeil. On obtiendra aussi à la suite de cet examen l’IAH qui est l’Indicateur Apnée Hypopnée (calcule le nombre de fois dans l’heure ou le patient arrête de respirer ou respire mal). En fonction de l’IAH le patient sera mis ou non sous traitement PPC.
Le matériel PPC
Les appareils : les appareils sont de faible encombrement et d’un poids moyen d’environ 3 à 4 kilos. Il existe deux types d’appareils PPC :
- Les appareils PPC à mode constant (ou CPAP) : la machine délivre toujours la même pression.
- Les appareils PPC à mode autopiloté (ou APAP) : la pression s’adapte au besoin de ventilation du patient suivant les évènements respiratoires.
Le circuit : C’est un tuyau qui permet de relier la machine jusqu’au masque. Il est limité en longueur (1.80 à 2.50m) car au-delà d’une certaine longueur, la pression en sortie serait inférieure à la pression prescrite (perte de charge) Les accessoires : il est peut-être nécessaire de recourir à un humidificateur pour réhumidifier et réchauffer l’air insufflé ; mais également à la présence de filtre qui s’impose contre la poussière de l’air et parfois contre les germes (filtre antibactérien) aspiré par la machine.
Les masques : le masque appliqué au niveau du nez, voire de la bouche, sert d’interface entre la machine et les poumons.
Un même niveau de pression doit être sauvegardé tout au long du trajet de l’air, puisque c’est au niveau des voies aériennes supérieures que cette pression est attendue pour aider l’air à franchir l’obstacle et lui permettre de pénétrer dans les poumons. Pour cette raison, le masque doit présenter certaines qualités garantissant une pression d’air efficace et constante :
- Être le plus étanche possible au niveau du nez afin d’éviter les fuites d’air et de garantir un niveau de pression efficace.
- Être « anallergique » : Ne pas entraîner d’irritation nasale, que ce soit sur l’arête du nez ou au niveau des ailes du nez.
- Être facile à mettre en place.
- Être léger et le plus confortable possible pour être bien toléré pendant la nuit.
Les bienfaits du traitement par PPC
Voici les témoignages de plusieurs patients utilisant une machine PPC
« C’est super de ne plus étouffer. »
« Maintenant je vis ma vie. »
« Ma machine m’apporte un grand bol d’air. »
« Je me sens bien avec un bon moral. »
« Je respire facilement. J’écoute ma respiration. La machine me calme. »
L’aérosolthérapie
- L’aérosolthérapie est un traitement qui permet d’administrer des substances ou des médicaments sous forme d’aérosol (micro-brouillard), par l’intermédiaire d’une chambre d’inhalation (nébuliseur). Ces substances sont directement déposées dans les voies respiratoires.
- L’aérosolthérapie peut être prescrite par tous les médecins, sauf quelques molécules qui sont du domaine réservé aux spécialistes (pneumologue essentiellement)
Les différents types de traitement possible par l’aérosolthérapie
- Médicaments bronchodilatateurs chez les patients faisant de l’asthme ou ayant une BPCO .
- Traitement de pathologies comme la mucoviscidose, le VIH ou la bronchectasie (ou dilatation des bronches).
- Corticoïdes ayant des propriétés de liquéfaction du surfactant pulmonaire.
- Sérum physiologique.
- Désinfectant
Parmi les facteurs qui déterminent le dépôt des substances nébulisées dans les voies respiratoires, on trouve la taille de la particule. Néanmoins, en fonction du type de nébuliseurs, il peut y avoir des différences considérables dans les tailles des particules, la vitesse et la dispersion de l’aérosol. Ces trois facteurs sont très importants dans l’utilisation de l’aérosolthérapie car ils vont permettre, lorsqu’ils sont bien choisis, de déposer la particule dans l’endroit ciblé.
Le matériel utilisé
Les dispositifs utilisés pour ce type de traitement s’appellent les nébuliseurs. Ils ont la capacité de convertir un liquide en particules d’aérosol : une fine brume que le patient peut respirer lorsqu’il inspire. Il en existe trois types :
- Les systèmes ultrasoniques
- Les systèmes pneumatiques
- Les systèmes à tamis
Les bienfaits de l’aérosolthérapie
- Une substance peut se déposer directement à l’intérieur des voies respiratoires ce qui permet un effet rapide car le traitement arrive directement dans la zone affectée.
- L’aérosolthérapie présente moins d’effets secondaires que l’administration par voies systémiques. Le médicament agit directement sur le lieu sans passer par l’estomac.
Remarques
- Les aérosols peuvent s’administrer soit par un embout buccal, soit par masque facial chez les patients qui présentent une immense fatigue ou des difficultés respiratoires
- Les médicaments doivent être préparés avec rigueur en respect de la prescription médicale. Le matériel doit être manipulé selon les bonnes règles d’hygiène et de sécurité, selon un protocole précis
L’aspiration trachéale
L’aspiration trachéale consiste en l’introduction d’une sonde dans l’arbre bronchique dans le but de libérer les voies respiratoires.
Indications
Le but est de retirer les sécrétions des muqueuses respiratoires, pouvant former un bouchon muqueux (obstruction des voies aériennes) ou d’éventuelles sécrétions digestives, découlant de vomissements (risque de pneumopathie d’inhalation chez les patients à risque)
Il existe différents types d’aspirations :
- L’aspiration nasotrachéale ou rhino-pharyngée
- L’aspiration buccale
- L’aspiration endotrachéale ou trachéo-bronchique.
Le matériel
- La canule
Lorsque la perméabilité des voies respiratoires ne peut plus être assurée par la bouche et par le nez, il peut y avoir nécessité de réaliser une trachéotomie. Cela consiste en une ouverture au niveau de la trachée. Si l’intervention est définitive, on parlera de trachéostomie.
A l’orifice de la trachéotomie ou trachéostomie sera adaptée une canule. Il existe différents types de canules de tailles, de longueurs et de matières différentes ; elles peuvent être avec ou sans chemise interne (nettoyage quotidien plus facile), fenêtrées ou non (permet au patient de s’exprimer), avec ou sans ballonnet (risque de fausse route amoindri)
- Aspirateur de mucosité : c’est une pompe à vide avec manomètre de débit négatif
- Bocal d’aspiration
- Tubulure et stop vide
- Tuyau d’aspiration reliant l’AT avec le bocal d’aspiration
- Bouteille d’eau stérile
- Sonde d’aspiration : il existe différentes tailles, appelées charrières ou Ch (Ch 4 pour les enfants jusqu’à 20 pour les adultes). Les sondes sont longues d’environ 35 à 40 cm et sont assez souples, il existe cependant des sondes d’aspiration buccales, en plastique plus rigide.